Anoreksija - klinička slika, tipovi i lečenje

Poremećaji ishrane su ozbiljni zdravstveni problemi. Karakteriše ih preterana zabrinutost i usmerenost pojedinca ka kontroli oblika i težine tela, propraćena  neprimerenim, neredovnim ili haotičnim unosom hrane. Najpoznatiji poremećaji ishrane pored gojaznosti su anoreksija i bulimija koje su se 1980. godine prvi put pojavile u DSM – III kao podvrsta poremećaja detinjstva i adolescencije.  Nezdrave navike ishrane i poremećaji hranjenja kao što su restriktivne dijete, prejedanje i korišćenje štetnih načina kontrole težine (poput povraćanja), predstavljaju veliki zdravstveni problem današnjice.

Anoreksija nervoza je ozbiljan psihijatrijski poremećaj koji odlikuje redukcija uzimanja hrane, održavanje minimalne telesne težine, preokupiranost težinom i izgledom, intenzivan strah od eventualnog dobijanja na težini, nekritičko procenjivanje svog izgleda. 

Klinička slika i dijagnostički kriterijumi

Tipična klinička slika počinje željom da se malo oslabi, kako bi se dostigla željena telesna težina i kako bi se određeni delovi tela "doterali" dijetom. Dijeta počinje izbegavanjem hrane koja goji  poput slatkiša, hleba, testa, potom smanjivanjem obroka, redukcijom obroka i biranjem hrane. To dovodi do značajnog gubitka telesne težine, ali i ekstremne mršavosti koja ugrožava život. Dijeta je obično praćena preteranim telesnim iscrpljivanjem i vežbanjem (aerobik, fitnes, trčanje, hodanje), a često se namerno izaziva povraćanje ili upotrebljavaju sredstva za ubrzano varenje ili izlučivanje vode iz tela. Anoreksija nervoza predstavlja restrikciju unosa hrane iz straha od gojaznosti, čak i kada je život ugrožen. Da bi izbegli dobijanje na telesnoj težini, osobe sa anoreksijom nervozom često drže dijete, povraćaju, koriste laksative, smanjuju unos tečnosti i danonoćno vežbaju. 

Mnoge osobe koje pate od anoreksije nervoze pokazuju pridružene psihičke poremećaje: depresivno raspoloženje, razdražljivost, nesanicu, povlačenje iz društva. Često su zaokupljene mislima koje im se nameću naizgled protiv njihove volje ili prisilnim radnjama, najčešće vezanim za hranu, jelo, izgled tela ili telesnu težinu. Ove osobe pate od osećaja neadekvatnosti i jake potrebe da nadziru okolinu, a nedostaje im spontanost, inicijativa i teško izražavaju osećanja.

Ovaj poremećaj je udružen sa sekundarnim endokrinim i metaboličkim promenama i poremećajem telesnih funkcija. Kod osoba sa ovim poremećajem javlja se nepravilan rad srca, nizak krvni pritisak, nesvestice, gubitak menstruacije, snižena telesna temperatura i nesposobnost da se podnese hladnoća, kosa i nokti postaju lomljivi, kosa pojačano opada, koža je suva, prekrivena nežnim dlačicama, smanjuje se mišićna masa, kosti postaju slabije i sklone prelomima, zglobovi otečeni, zatim nastaje anemija, opstipacija (zatvor), hronična nesanica.

 Prema Američkoj Nacionalnoj Organizaciji Poremećaja Ishrane upozoravajući znaci koji bi ukazivali na anoreksiju nervozu bi bili:

1.  značajan gubitak u telesnoj težini (najmanje 15% u odsustvu organskog oboljenja);
2.  smanjen unos hrane;
3.  pojava ritualnog ponašanja u toku jela;
4.  negiranje osećaja gladi;
5.  pacijent postaje više kritičan i manje tolerantan od drugih;
6.  ekscesivno vežbanje (hiperaktivnost);
7.  odabir niskokalorijskih jela;
8.  smatra da ima prekomernu težinu, iako to nije tačno;
9.  velika samokontrola u ponašanju;
10.  ne pokazuju osećanja.

Prema DSM – IV (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994) anoreksiju je moguće dijagnostifikovati ako su zadovoljeni sledeći uslovi:

1) odbijanje da se održi telesna težina na ili iznad minimalne težine za uzrast i visinu (gubitak na težini doveo je do održavanja telesne težine na visini manjoj od 85% od očekivane; ili smanjeno dobijanje na težini tokom rasta koje dovodi do telesne težine koja je manja od 85% od očekivane);

2) izuzetan strah od dobijanja na težini i debljanja, čak i u slučaju smanjene težine;

3) poremećen način na koji se doživljava oblik i težina tela, preterani uticaj oblika i težine tela na samoprocenjivanje ili odbijanje prihvatanja ozbiljnosti niske telesne težine;

4) kod žena u generativnoj dobi, postoji amenoreja, tj. odsutnost najmanje tri menstrualna ciklusa (amenoreja se uzima u obzir ako se menstruacija ponovno uspostavlja jedino uzimanjem hormona, npr. estrogena).

Prema ICD-10 (Međunarodnoj klasifikaciji bolesti) da bi se dijagnostikovala anoreksija nervoza moraju biti zadovoljeni sledeći uslovi:

1) telesna težina se održava na najmanje 15% ispod očekivane težine ili je Quetelov indeks telesne mase (Q=kg/m²) 17,5 ili niži;

 2) gubitak telesne težine indukovan je od strane pacijenta putem izbegavanja “hrane koja goji” ili primenom jednog ili više oblika ponašanja kojima se redukuje višak težine – povraćanje, upotreba diuretika, laksativa, preterano vežbanje;

 3) poremećaj telesne sheme u formi specifične psihopatologije putem koje strah od gojaznosti perzistira kao intruzivna, precenjena ideja i pacijent sebi nameće standarde niske telesne težine;

4) difuzni endokrini poremećaj koji uključuje osu hipotalamus-hipofiza-gonade i kod žena se ispoljava amenorejom a kod muškaraca gubitkom seksualnog interesa i potencije (WHO,1994). 

Postoje dva tipa ovog poremećaja:

• Restriktivni tip: u toku aktuelne epizode pacijent ne manifestuje bulimične simptome poput samoindukovanog povraćanja, zloupotrebe laksativa ili diuretika,  gubi težinu tako što se strogo ograničava i smanjuje količinu unosa hrane i kalorija, i izlaže se preteranom vežbanju;

• Bulimični tip: u toku aktuelne epizode pacijent manifestuje bulimične simptome, sklon je prejedanju ili unosu visokokalorične hrane nakon čega izaziva povraćanje ili koristi purgative i laksative. U trećini slučajeva prisutne su epizode prejedanja, nakon kojih obično sledi neki od oblika kompulzivnog ponašanja - vežbanje, povraćanje, upotreba laksativa (Shroff i sar., 2006; Davis & Kaptein, 2006).

Bulimični tip ima mnoge sličnosti sa osobama koje imaju bulimiju. Osobe sa bulimičnim oblikom obično imaju gojazne članove u porodici i u ličnoj anamnezi periode sa povećanom telesnom težinom pre pojave oboljenja, za razliku od restriktivnog tipa. Restriktivni tip pacijenata uzima samo određenu vrstu hrane sa malo kalorija i obično ima opsesivno-kompulsivne radnje vezane za unos hrane. Obe tipa pacijenata su preokupirana težinom i slikom o sebi i mogu fizički da vežbaju satima u toku dana, kao i da pokazuju čudne navike u toku jela. Takođe, mogu da budu socijalno izolovani uz depresivno raspoloženje i smanjenje seksualnog interesovanja. Određeni broj ovih pacijenata povraća i bez prethodnog preteranog unosa hrane.

Anoreksija nervoza je veoma ozbiljan poremećaj koji odlikuje veći broj medicinskih komplikacija nego bilo koje psihijatrijsko oboljenje (APA, 1994). Oko 10% obolelih zahteva bolničko lečenje na intezivnoj nezi jer anoreksija nervoza može da dovede do ozbiljnih fizičkih i psihičkih komplikacija, uključujući osteoporozu, bolesti srca, jetre, bubrega, gastrointestinalne probleme, neplodnost, anemiju, stomatološke probleme, zloupotrebu supstanci , depresiju, anksioznost, distimiju i panični poremećaj.

Anoreksija je psihijatrijski poremećaj sa najvišom zabeleženom stopom smrtnosti.Mogućnost oporavka je oko 50% u periodu od 10 godina, oko 25% poprimi hronični tok, dok se prevalenca smrtnog ishoda među obolelima kreće i do 25%.

Lečenje anoreksije

Poremećaji ishrane su ozbiljna, ponekad životno ugrožavajuća, multiuzročna oboljenja sa tendencijom stvaranja začaranog kruga koji rezultira ozbiljnim fizičkim i psihičkim propadanjem osobe. Osobama koje pate od ovog poremećaja, potrebna je stručna pomoć. Što se pre lečenje započne, veća je šansa za uspešno i fizičko i psihičko ozdravljenje. Prevencija, sa druge strane, podrazumeva da svi segmenti društva priznaju da problem postoji i da udruženo rade na tome da ovih poremećaja ne dođe, a to uključuje saradnju porodičnih, školskih i zdravstvenih sistema. 

Lečenje anoreksije nervoze spada u visoko specijalistički domen, a najčešće se sprovodi u bolničkim uslovima. Obuhvata kombinaciju terapijskih pristupa (koji se primenjuju nakon dobre procene i laboratorijskih ispitivanja) koji uključuju: individualnu psihoterapiju, kognitivno-bihejvioralni pristup, porodičnu terapiju, promenu ponašanja i medikamente (najčešće antidepresive). Može sprovoditi ambulantno (pojedinačno ili grupno) ili u bolnici. U slučajevima kada je lice sa anoreksijom ozbiljno bolesno i ima recidiv ispod osnovne težine, ili je ispod 15 odsto od odgovarajuće telesne težine, ili pojedinac ima i druge ozbiljne zdravstvene probleme, bolničko lečenje može biti potrebno. Hospitalizacija je neophodna kod osoba koje su izgubile 25% ili više od svoje telesne težine.

Cilj lečenja je da se postigne psihički oporavak, adekvatno reaguje na glad i sitost i ispoljavanje emocija. Tokom takvih hospitalizacija, ljudi sa anoreksijom se ohrabruju da jedu redovne obroke sa tečnim suplementima, ali oni koji odbijaju hranu, dobijaju je putem plastične cevi koja prolazi kroz preko jednjaka sve do želudca. U lečenju treba da učestvuje psihijatar, dijetetičar i medicinska sestra.

Kognitivno-bihevioralna terapija se fokusira na identifikovanje i menjanje disfunkcionalnih potisnutih stavova i uverenja, koji mogu aktivirati restriktivnu ishranu osobe. Primarni cilj u radu sa osobama sa anoreksijom nervozom je normalizacija obrazaca ishrane, proširivanje izbora hrane (ukidanje zabranjene hrane) i promena njihovih stavova i kognicija o jelu, hrani, svojim telima. 1980-ih istraživač po imenu Kris Fairburn je razvio specifičan model kognitivno-bihejvioralne terapije s ciljem da pomogne osobama sa dijagnozom anoreksije, koristeći tradicionalne temelje KBT terapije: pomoći osobi da razume, prepozna i menja svoje iracionalne misli ( "kognitivni" deo), i pomoći osobi da izmeni stvarnost kroz konkretne intervencije u ponašanju (kao što je promovisanje zdravlja, kroz postavljanje ciljeva, nagrade, itd). S obzirom da je vremenski ograničena, to znači da će osoba u lečenju anoreksije u određenom vremenskom periodu doći na terapiju sa specifičnim ciljevima na umu. Ova terapija može biti sprovedena bilo u bolnici (jednom nedeljno) ili u uslovima bolničke postavke.  Kognitivno-bihejvioralna terapija je najviše empirijski zasnovana i pokazala se kao jedna od najuspešnijih terapija za poremećaje ishrane. Posebno je efikasna u brzoj promeni simptoma poremećaja ishrane, dok su psihodinamske terapije više povezane sa promenama u globalnom funkcionisanju osobe.

Drugi oblik psihoterapije takođe efikasan u lečenju anoreksije je porodična terapija. Porodica može značajno uticati i na održavanje poremećaja, jer osobe sa anoreksijom nervozom koriste zabrinutost porodice oko njihove mršavosti kao sredstvo manipulacije. Uključivanje i podrška porodice, od presudnog je značaja za napredak i oporavak pacijenta jer može da pomogne osobama sa anoreksijom nervozom da razviju osećaj unutrašnje sigurnosti i autonomiju selfa. Porodice je potrebno podučiti veštinama kako da promene okruženje tako što će smanjiti izražavanje emocija, naročito prezaštićenost i prilagođavanje simptomima poremećaja . Ova terapija uključuje osobu koja ima anoreksiju i njenu porodicu. 

"Maudslei Metod" je specifičan oblik porodične terapije gde roditelji preuzimaju odgovornost za ishranu svoje anoreksične dece tinejdžera sa ciljem da im pomognu da dobiju na težini i poboljšaju svoje navike u ishrani.

 U svetu se sve češće koristi nov metod u lečenju anoreksije, pod nazivom Mandometar. Ovaj metod se već godinama primenjuje u Švedskoj, Holandiji i Americi u lečenju različitih poremećaja ishrane (najviše anoreksije). Terapija kombinuje primenu fidbek metode, tretman toplotom, socijalnu interakciju i ograničavanje fizičke aktivnosti i ne zahteva upotrebu medikamenata. Depresija je čest simptom kod ljudi koji pate od anoreksije. Pobornici ovog oblika lečenja smatraju da je ona direktna posledica izgladnjivanja, hipotermije (pada telesne temperature), forsiranja fizičkih aktivnosti (vežbanje “do besvesti” da bi se smršalo) i osiromašenog društvenog života. Zbog depresije, ne dolazi do normalnog sintetisanja određenih supstanci u mozgu, a nivo L-triptofana je, takođe, smanjen. Upotreba preparta ove aminokiseline zabranjena je još 1989. godine, ali nje ima u bananama, sušenim urmama, mleku, domaćem siru, mesu, ribi, ćuretini i kikirikiju. Međutim, i pored primene svih farmaceutskih dostignuća, akcenat je i dalje na psihoterapeutskom tretmanu i potrazi za bazičnim problemom koji je inicirao pojavu oboljenja.

Medikamentna terapija potrebna je ako su pored anoreksije nervoze prisutni depresija, anksioznost, opsesivno-kompulzivni poremećaj ili neki od komorbiditeta.

Mnogi ljudi sa anoreksijom često imaju depresiju, i ovi depresivni simptomi mogu da reaguju na antidepresive. Međutim, ne postoje podaci koji pokazuju da su antidepresivi efikasni u lečenju akutne anoreksije.

Triciklični antidepresivi izdvojeni su kao lekovi koji ne samo da utiču na promene raspoloženja već i na dobijanje na težini i povećanje apetita. Međutim, iako su efikasni u lečenju depresivnih simptoma, neke studije su pokazale da se dobijanje na težini javlja samo kao sporedni efekat primene ovih lekova.

Žene sa anoreksijom su u riziku od preloma, kao rezultat osteoporoze. Nedostatak perioda usled svoje male težine ih stavlja u stanje kao što je početak menopauze. Određeni broj lekara smatra da uzimanje estrogena može pomoći nekim ženama da ponovo minerališu svoje kosti, a možda da ih i  sačuva od preloma u budućnosti. Međutim, kao i svaki lek, odluka da se razmotri uzimanje estrogena mora biti odmerena  sa svih aspekata, naročito uz obraćanje pažnje na sporedne negativne efekte.

Za redukciju anksioznosti, koja često prati anoreksiju nervozu, koriste se i anksiolitici,posebno benzodiazepini. Antipsihotici se koriste tokom faze dobijanja na težini i u lečenju simptoma kao što su anksioznost, distorzija percepcije svoje težine, ograničen uvid i razmišljanje koje podseća na psihotično.

Bojana Obradović, master psihologije

REBT savetnica